Dra. Ana Villaseñor-Todd
“¿Soy un chico de verdad?”, pregunta Pinocho a El hada azul, quien responde: “No, Pinocho. Hacer realidad el deseo de Geppetto dependerá totalmente de ti”.
Mientras el otoño se tiñe de ocre, las hojas de los árboles tapizan el suelo y crujen para acompañar nuestra marcha hacia el fin del 2022… En los cementerios perfumados de jazmín, familias enteras velan a sus muertos. Adornan las tumbas con flores de cempasúchil, velas, frutas, artesanías de dulce y los alimentos predilectos del difunto al que se honra toda esta fiesta. Este culto pagano religioso es único en el mundo, se ilumina en cera y solo es posible vivirlo en México. Existe un lugar en donde el misticismo de la fecha adquiere una dimensión mayor es Tzintzuntzan, Michoacán. Un pueblito que ha florecido a orillas del Lago de Pátzcuaro, capital del imperio purépecha.
En el Convento Franciscano un grupo local estrenaba la puesta en escena de Hamlet. ¡Sí! el Hamlet de Shakespeare, “un hombre de comprensión humana infinita”, posiblemente el personaje dramático más grande jamás creado, en la obra más grande jamás escrita. Pero, ¿Realmente hay un método en la locura de Hamlet? y ¿qué es la ‘locura’? Desde el siglo XVI, se ha otorgado a la medicina una autoridad cada vez mayor para determinar los límites entre la cordura y el desorden.
Sucede exactamente lo mismo entre los conceptos de vida y muerte. Los desarrollos en psiquiatría pueden verse influenciados por la cultura. Lo mismo sucede en el concepto sobre la muerte. Por ejemplo, Drury Lane hace muchas décadas nos dio un Hamlet de luto, “este príncipe [Hamlet] de un giro reservado y cauteloso, que surge de una melancolía estampada por la prematura muerte de su padre y algunas desgracias consiguientes”1.
Hamlet trascendió en mí hace muchos años, yo era una joven galeno inexperta que enfrentaba el milagro del nacimiento de un ser humano, me encontraba en el punto exacto en que la magia cobra vida. En el hospital general donde consolidaba mi formación médica, mis manos ya habían recibido el llanto de la precisión celular, así como también ya habían cerrado los párpados de quien viviera su último suspiro. Ahí estaba yo, reflexionando sobre la muerte como una dimensión más de la vida. Han pasado unos años desde entonces y he retomado esta idea.
En los organismos multicelulares, existe un esfuerzo constante por mantener un equilibrio entre la cantidad de células nuevas que se generan a través de la mitosis y la cantidad de células dañadas o no requeridas que se eliminan del cuerpo. Esta renovación constante de células es necesaria para el desarrollo de la vida2.
En el ser humano ¿Cuál es el momento exacto en que se declara la vida?; El Dr. José Alberto Villarreal-Rodriguez explica: “Desde los primeros latidos percibidos de un embrión in útero, queda claro que una nueva vida se ha formado. La vida es la fuerza que crea y sostiene a este universo, somos parte de ella y nos movemos con ella siempre. La vida humana es valiosa por el simple hecho de que la persona humana en sí misma lo es”.
Existen dos tipos de modos de muerte celular. Una es la que se produce como consecuencia de una lesión celular masiva conocida como necrosis, mientras que muchas células del organismo mueren a través de un mecanismo más refinado, llamado apoptosis. La muerte celular y las condiciones neurodegenerativas se han relacionado con el estrés oxidativo y el desequilibrio entre la generación de radicales libres y las defensas antioxidantes. La esclerosis múltiple, los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades neurodegenerativas se han asociado con especies reactivas de oxígeno y óxido nítrico4. La producción incontrolada de radicales libres y la falta de antioxidantes para neutralizarlos dañan las moléculas y alteran los procesos celulares favoreciendo la muerte celular en un modo de feedback positivo. Martin Heidegger tiene razón al definir que “La muerte es el acontecimiento esencial en la aventura humana”.
La muerte clínica corresponde a un paro cardiaco prolongado que impide la oxigenación del organismo. Hasta 1950, cualquier paro cardíaco significaba la muerte. Pero la invención del respirador artificial en 1952, por el anestesiólogo danés Björn Ibsen, revolucionó esta definición de muerte al permitir la implementación de la reanimación y cuidados intensivos. Unos años más tarde, en 1959, el neurólogo Maurice Goulon y el infectólogo Pierre Mollaret del hospital Claude-Bernard de París, propusieron el concepto de “coma excedido”, correspondiente al estado de muerte cerebral.3
Este concepto fue retomado en el mundo anglosajón en 1968, bajo el impulso del comité de Harvard Medical School (HMS) en Boston, Estados Unidos. En su declaración de apertura escribieron: “Nuestro objetivo principal es definir el coma irreversible como un nuevo criterio para la muerte. Hay 2 razones por las que es necesaria una definición, 1: la mejora en las medidas de reanimación y apoyo ha llevado a mayores esfuerzos para salvar a aquellos que están gravemente heridos. A veces, estos esfuerzos solo tienen un éxito parcial, de modo que el resultado es un individuo cuyo corazón sigue latiendo pero cuyo cerebro sufre daños irreversibles. La carga es grande para los pacientes que sufren una pérdida permanente del intelecto, para sus familias y para los hospitales. 2:Los criterios obsoletos para la definición de muerte pueden dar lugar a controversias en la obtención de órganos con fines de trasplante.”
El concepto de muerte cerebral se desarrolló, en parte, para permitir que los pacientes con lesiones neurológicas devastadoras fueran declarados muertos antes de que ocurriera un paro cardiopulmonar. La muerte cerebral es esencial para las prácticas actuales de recuperación de órganos y tejidos con fines de trasplante, porque legitima la extracción de órganos de cuerpos que siguen teniendo circulación y respiración, evitando así la lesión isquémica de los órganos. La Conferencia de Reales Colegios Médicos y sus Facultades en el Reino Unido publicaron una declaración sobre el diagnóstico de muerte cerebral en 1976 en donde la muerte cerebral se definió como la pérdida irreversible y completa de la función del tronco encefálico.4,5 Esta declaración proporcionó pautas que incluyeron un refinamiento de prueba de apnea y señaló al tronco encefálico como el centro de la función cerebral: sin él, no existe vida.
Entender que la historia de un ser humano ha terminado, cuando aún escuchamos ese “¡Tum lub! ¡Tum lub!” que alguna vez nos declaró el inicio de la vida es complejo.
Las dificultades para determinar la muerte encefálica y hacerla entender a los familiares no solo aumentan los costos de atención médica, sino que también dificultan el proceso de trasplante de órganos y tejidos, es ahí en donde este texto toma sentido. La “regla del donante muerto” requiere que los pacientes sean declarados muertos antes de la extracción de los órganos vitales para el trasplante 6.
La lesión cerebral por hemorragia, traumatismo u otras causas de anoxia es el diagnóstico habitual en los posibles donantes de órganos. Se ha demostrado que está asociado con importantes cambios hemodinámicos, metabólicos y hormonales. Estos dan como resultado una respuesta inflamatoria sistémica progresiva y profunda, que afecta la función y viabilidad de los órganos del donante antes de la recuperación y el trasplante8.
El tiempo es un recurso no renovable; y en este contexto es cuando la frase toma sentido. Una vez que se diagnostica un paciente con muerte encefálica, se puede realizar la identificación de un potencial donante de órganos y tejidos con fines de trasplante. El período de manejo del donante, después de la confirmación de la muerte por criterios neurológicos y antes de que se lleve a cabo la recuperación del órgano, puede ofrecer una oportunidad importante para reducir la lesión del órgano y, potencialmente, iniciar la reparación y la regeneración celular.
En México han transcurrido tres décadas después del primer trasplante de corazón y el escenario al igual que en el resto del mundo se caracteriza por la escasez de donaciones y trasplantes. La mortalidad sigue siendo alta para los pacientes en lista de espera de trasplante de órganos. Persiste un marcado desequilibrio entre el número de órganos disponibles y los receptores que necesitan ser trasplantados.
Hoy en día gracias a los esfuerzos del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), con la finalidad de profesionalizar y estandarizar las actividades de donación y trasplante, existen Coordinadores Hospitalarios de Donación de Órganos y Tejidos con fines de Trasplante. Profesionales de la salud altamente capacitados que realizan un trabajo clínico de precisión, informan adecuadamente a los miembros de la familia si el paciente con diagnóstico de muerte encefálica es un potencial donador de órganos y tejidos con fines de trasplante, y además participan en el manejo adecuado de los donantes, esto ofrece la oportunidad de reducir el daño a los órganos para maximizar la cantidad de órganos que se pueden ofrecer, para respetar el regalo altruista del donante. No es una tarea fácil, los pilares del tratamiento del donante incluyen: corrección de la hipovolemia; mantenimiento de la perfusión de órganos; tratamiento oportuno de la diabetes insípida; terapia con corticosteroides y ventilación de protección pulmonar. Pero sobre todo el acompañamiento y el manejo de los procesos de duelo de la familia del donante7.
La muerte, como el nacimiento de un ser humano, es un evento con importancia dentro de la sociedad y la cultura. Es importante respetar y atender la pérdida de un familiar o un ser querido con sus consecuencias psico-afectivas, sus manifestaciones exteriores, rituales y el proceso psicológico evolutivo consecutivo a la pérdida. El duelo es un evento común luego de que se da el fallecimiento de una persona allegada, pero es necesario mantener vigilancia sobre las personas que lo viven para así prevenir el duelo patológico. Este momento de sufrimiento puede transformarse en una manifestación altruista a través de la donación de órganos y tejidos con fines de trasplante.
Hace dos décadas, un niño de 7 años llamado Nicholas Green recibió un disparo mortal mientras estaba de vacaciones con su familia en Italia. En un asombroso acto de humanidad, sus padres accedieron inmediatamente a donar sus órganos a otros adultos y niños que esperaban un trasplante. Su decisión altruista recibió numerosos elogios de los medios de comunicación y contribuyó a triplicar de manera espectacular y sostenida las tasas de donación de órganos fallecidos en toda Italia, que continúa hasta el día de hoy.
Nicholas Green se encuentra entre los donantes de órganos fallecidos más famosos de la historia y se le atribuye el aumento de las tasas de donación de órganos en otros países europeos. En los EE. UU., sin embargo, las tasas de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante por personas fallecidas han aumentado solo marginalmente. Las principales campañas actuales están dirigidas a miembros de la comunidad para que se conviertan en titulares de tarjetas de donantes de órganos.
En México existe un apartado en la licencia de conducir donde podemos externar nuestro consentimiento de donadores de órganos. Una tarjeta de donante de órganos firmada no es necesaria ni suficiente para la donación. En la ley estadounidense y mexicana solo permite la extracción de órganos de los pacientes cuando se ha documentado el consentimiento, pero la recuperación de órganos generalmente no se lleva a cabo si la familia se opone. Por lo tanto, una tarjeta de donante de órganos en la práctica solo brinda la oportunidad de iniciar una conversación: la autorización final se basa en el consentimiento de la familia. Los donantes de órganos fallecidos son los héroes reconocidos, pero solo si su familia logra tomar una decisión pese a la tragedia.
Las definiciones de muerte han evolucionado desde lo intuitivo hasta lo fisiopatológico y lo médico-legal. Una mala comprensión de la naturaleza fisiológica de la muerte y los métodos para la determinación de la muerte ha dado como resultado un concepto bifurcado de la muerte como paro cardiorrespiratorio y muerte encefálica. Es necesario impulsar una cultura de donación previo a cualquier situación trágica iniciando por la dignidad humana y el respeto a la vida y la muerte.
En el trasplante de órganos y tejidos de donante fallecido, los intereses del donante como persona son primordiales, y ningún interés de los receptores de órganos o de la sociedad en general puede justificar la negación de los derechos y la integridad corporal de la persona que es donante.
Los eventos que elogian las contribuciones vitales de los donantes de órganos están generalizados tanto a nivel local como nacional, los honores públicos para las familias sobrevivientes son relativamente escasos. Las familias donantes permanecen invisibles para el público. Los grandes hospitales generales podrían reconocer a las familias sobrevivientes de los donantes de órganos fallecidos, pero no lo hacen. El desajuste en el reconocimiento hospitalario de la donación de órganos frente a la donación de tiempo parece indicar que los grandes hospitales generales son reacios a priorizar el reconocimiento de donantes fallecidos.
Las familias de donantes de órganos casi no se mencionan en las campañas tradicionales de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante, quizás debido a la renuencia natural de la sociedad a hablar de la muerte. La cultura de donación se centra principalmente en los receptores de trasplantes agradecidos y en cómo se pueden transformar vidas. Sin embargo, algunos miembros de la comunidad pueden relacionarse mejor con las familias en duelo que donan en lugar de recibir.
Estas líneas se han redactado en memoria de nuestra querida Elsa María MG y su hermosa familia. Y en agradecimiento a todos los donantes y sus familias que con este acto de inmensa generosidad han hecho posible el sueño de muchas personas de continuar viviendo, amando y sonriendo.
Referencias
1.-Rotstein S. Hamlet and psychiatry intertwined. Australas Psychiatry. 2018 Dec;26(6):648-650. doi: 10.1177/1039856218779142. Epub 2018 May 31. PMID: 29847995.
2.-D’Arcy MS. Cell death: a review of the major forms of apoptosis, necrosis and autophagy. Cell Biol Int. 2019 Jun;43(6):582-592. doi: 10.1002/cbin.11137. Epub 2019 Apr 25. PMID: 30958602.
3.- Woodfine JD, Redelmeier DA. New thinking about honor and deceased organ donation. Am J Med. 2014 Sep;127(9):802-3. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.05.021. Epub 2014 May 22. PMID: 24858064.
4.-Radi E, Formichi P, Battisti C, Federico A. Apoptosis and oxidative stress in neurodegenerative diseases. J Alzheimers Dis. 2014;42 Suppl 3:S125-52. doi: 10.3233/JAD-132738. PMID: 25056458.
5.- Spinello IM. Brain Death Determination. J Intensive Care Med. 2015 Sep;30(6):326-37. doi: 10.1177/0885066613511053. Epub 2013 Nov 12. PMID: 24227449.
6.- Truog RD, Robinson WM. Role of brain death and the dead-donor rule in the ethics of organ transplantation. Crit Care Med. 2003 Sep;31(9):2391-6. doi: 10.1097/01.CCM.0000090869.19410.3C. PMID: 14501972.
7.- Bera KD, Shah A, English MR, Harvey D, Ploeg RJ. Optimisation of the organ donor and effects on transplanted organs: a narrative review on current practice and future directions. Anaesthesia. 2020 Sep;75(9):1191-1204. doi: 10.1111/anae.15037. Epub 2020 May 19. PMID: 32430910.
8.- Bera KD, Shah A, English MR, Harvey D, Ploeg RJ. Optimisation of the organ donor and effects on transplanted organs: a narrative review on current practice and future directions. Anaesthesia. 2020 Sep;75(9):1191-1204. doi: 10.1111/anae.15037. Epub 2020 May 19. PMID: 32430910.
Dra. Ana Villaseñor-Todd
Científica y empresaria mexicana destacada por sus estudios en encefalopatía hepática mínima, estrés oxidativo, calidad de vida y cognición social. Médica de profesión, complementó sus estudios de posgrado en la Universidad de Texas A&M. Certificada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como facilitadora de MhGap (Programa de acción para superar las brechas que existen en atención en salud mental); actualmente es candidata a recibir el grado de doctor en medicina por la UANL. CEO VICOMMA group.
Comité técnico:
Dr. Med. Homero Arturo Zapata Chavarría