Clinical Research Insider

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Salud materna en la actualidad; logros y retos médicos

Entrevista al Dr. Juan Manuel Enciso Meraz*

Uno de los objetivos principales de la investigación clínica es la producción de conocimiento generalizable de utilidad. Tiene como propósito resolver las interrogantes sobre las enfermedades que aquejan a la humanidad y pretende solucionar la falta de certezas de un modo responsable y riguroso, con datos de calidad y con respeto por los individuos involucrados en el estudio. Pocos de ellos, sin embargo, son diseñados para abordar preguntas relevantes y de interés para las mujeres embarazadas (1).

*Entrevista al Dr. Juan Manuel Enciso Meraz. Ginécologo y obstetra, cuenta con especialización en Medicina Materno Fetal y en Cirugía Fetal. Cuenta con Certificado Fetal Medicine Foundation y  Certificado del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia; es miembro de la International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ex Jefe de la Unidad de Medicina Fetal CMNO Hospital Ginecología y Obstetricia.

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Dr. Juan Manuel Enciso Meraz, de acuerdo con su amplia experiencia en medicina materno fetal y pensando en las futuras investigaciones que podrían hacerse en el ramo ¿Cuáles son los beneficios que podrían obtener las mujeres embarazadas al entrar a un estudio clínico? 

La paciente se beneficia al participar ya que recibirá una mejor atención médica, con exámenes y estudios, en mayor cantidad, calidad y en menor tiempo que en la atención habitual.  Otro punto importante es que estas intervenciones habitualmente no generan costos, ya que los centros de investigación y fundaciones son los que absorben los mismos. Además, a mediano y largo plazo existe la posibilidad de que se tengan resultados positivos y que el tratamiento y los beneficios los reciba antes que la población y sin ningún tipo de honorarios. Participar en los estudios también implica un beneficio para la sociedad, ya que es posible que la paciente ayude a otras pacientes a obtener un mejor manejo y con ello mejorar la calidad de vida de la población. Así mismo, al participar se forman grupos de ayuda, los cuales brindan información constante sobre la patología, permiten formar lazos médico-paciente y paciente-paciente más estrechos, permitiendo un apoyo emocional mayor. 

Un estudio importante que podría citar es el llamado MOMS (Management of Myelomeningocele Study), efectuado en el año 2011, en el cual, a las pacientes embarazadas con un bebé portador de un defecto de la columna, la cual se encuentra abierta, se les invitó a participar para poder efectuar la cirugía intrauterina, o bien, efectuar la cirugía una vez nacido el bebé. El estudio tuvo tan buenos resultados con la cirugía fetal, que el mismo tuvo que ser parado, ya que el beneficio era tan grande que éticamente no era posible continuar operando el defecto hasta el nacimiento. Estableciendo así un cambio en el paradigma del tratamiento de los fetos con mielomeningocele, delineando la cirugía fetal como el gold estándar en el manejo de esta patología. 

En el mismo sentido, ¿cuáles son los aspectos éticos que intervienen en los estudios clínicos en embarazadas?, ¿qué deberían conocer las participantes antes de entrar a uno?  

Siempre, antes de iniciar un protocolo de investigación, se cuenta con un comité de ética que ha dado su aprobación para poder iniciar con el estudio. Eso significa que a un grupo conformado por varias personas de diferentes especialidades e incluso de diferentes profesiones, se le ha expuesto por parte de los investigadores los beneficios, riesgos y todo el contexto teórico, como son: los resultados en modelos en animales, las complicaciones, los efectos adversos, etc. Por medio de esta información el comité es capaz de emitir un juicio. En otras palabras, es imposible iniciar un estudio clínico sin la aprobación de dicho comité de ética. 

Siempre que una paciente participa en un protocolo se le entrega un documento, en el cual se le informa los posibles beneficios, así como los efectos adversos, riesgos, formas de manejo, intervenciones e, incluso, se le señala si será necesario que la paciente permanezca cerca de la unidad de atención. Es importante aclarar que la paciente en cualquier momento del estudio pude rechazar formar parte de este, y que siempre tendrá un médico responsable de su atención, así como también se le proporciona el teléfono del mismo. 

Después de haber brindado atención a un sinfín de pacientes en estado de gestación, ¿cuáles son los fármacos o tratamientos que recomienda para el buen desarrollo de los bebés durante el embarazo?

La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de Ácido fólico .4 mg desde tres meses antes de la concepción, ya que previene los defectos del tubo neural, así como agregar de 30 a 60 mg de hierro elemental una vez establecido el embarazo para prevenir peso bajo, prematurez, anemia materna e incluso sepsis. Cabe recalcar que se debe suspender inmediatamente el consumo de alcohol, ya que no existe una cantidad “segura”, puesto que puede ocasionar neurotoxicidad y con ello un menor rendimiento intelectual y motor. Las pacientes que son hipertensas crónicas o que presentan epilepsia deben consultar con su médico el cambio de medicamentos que se consideran seguros durante la gestación.

Como es bien sabido, todos los embarazos implican algunos riesgos en la salud, sin embargo, ¿existen enfermedades asociadas directamente al embarazo mal conducido? 

Es importante la consulta prenatal, la cual proporciona tiempo para corregir trastornos maternos previos o incluso para poder cambiar fármacos más seguros durante la gestación. La atención obstétrica se individualiza en cada caso, puesto que existen normas nacionales e internacionales que dictan las semanas a las cuales se deberá revisar a las pacientes para tener un mejor desenlace materno y perinatal. Es importante la realización de la revisión estructural por parte del médico materno fetal. Estas revisiones se efectúan de la semana 11 a la 14, después de la 18 a la 24 y finalmente en el tercer trimestre. La revisión del nivel II o estructural permite el diagnóstico de malformaciones, deformaciones, disrupciones, secuencias, asociaciones, así como establecer el riesgo para alteraciones cromosómicas como el síndrome de Down, prematurez y para preeclampsia. En caso de tener riesgo de alteraciones cromosómicas, se establecerá de manera conjunta con la paciente los procedimientos invasivos o no invasivos para tener la certeza del diagnóstico. En el caso de encontrar un defecto en la estructura, se establecerá un plan de manejo, pronóstico y, en algunos casos, la cirugía fetal. De esta manera se puede ofrecer una atención integral, minimizando los riesgos maternos y/o fetales. 

Recordando la tragedia de la talidomida, ocurrida a finales de los años 50 del siglo pasado, donde más de 10,000 bebés de madres que consumieron dicho medicamento durante el embarazo nacieron con severas malformaciones irreversibles, ¿qué medidas se han implementado en el mundo de la investigación clínica para evitar desgracias similares?

La talidomida fue un medicamento empleado para la náuseas que ocasionó un gran número de malformaciones (focomelia). A partir de este lamentable suceso, se efectuaron reformas a las pruebas clínicas de medicamentos, las cuales imponen límites estrictos para la pruebas y distribución de medicamentos, estableciendo que la eficacia debe ser establecida antes que su comercialización. Existen diferentes organizaciones, como la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos en Estados Unidos) y la COFEPRIS (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios en México) las cuales, junto con los responsables de la salud pública, garantizan la seguridad y eficacia en medicamentos, productos biológicos, dispositivos médicos, abastecimiento de alimentos, cosméticos, suplementos dietéticos y productos de emisores de radiación.

¿Cuál es el mayor reto que enfrentan actualmente los médicos y responsables sanitarios en torno a la maternidad y la salud pública? 

Sin lugar a dudas el tema es el COVID-19, ya que actualmente (2) en México es la principal causa de muerte materna, superando a la preeclampsia y la hemorragia obstétrica, las cuales han sido las principales causas de muerte antes de la pandemia. Esto representa un gran esfuerzo de las instituciones para poder otorgar una atención adecuada y en tiempo ideal para evitar complicaciones. Sin embargo, por la naturaleza de la epidemia será necesario plantear la vacunación a las gestantes en cuanto se tenga más información sobre seguridad de la misma, ya que sin lugar a dudas las gestantes son un grupo de riesgo. 

Dada la prevalencia de obesidad y su asociación a trastornos hipertensivos del embarazo y diabetes gestacional, es necesario efectuar las medidas necesarias para disminuir las probabilidades de presentar dichas patologías que confieren un riesgo elevado de un desenlace no favorable. Entre ellas, cambiar el concepto de dieta tradicional basado en altos contenidos de carbohidratos, fomentar el ejercicio rutinario y llevar un control prenatal universal adecuado, para poder identificar madres con riesgo de preeclampsia e iniciar el tratamiento y seguimiento oportuno, así como identificar a los fetos con riesgo de cromosomopatías, prematurez, alteración en el crecimiento, malformaciones y, en estas últimas, poder efectuar en algunas ocasiones un tratamiento intrauterino, o bien, llevar a la madre y al feto en las condiciones óptimas para un nacimiento seguro. 

Imagen: corrección mielomeningocele fetal, cirugía intrauterina

Para finalizar, ¿Cuáles han sido algunos de los avances más significativos en la historia de la medicina moderna sobre la investigación clínica y la salud materna? 

Son varios los eventos que han cambiado el manejo en la medicina fetal; antes a las madres con hemotipo RH negativo que ya tenían anticuerpos contra el tipo de sangre fetal positivo, se les extraía líquido amniótico por medio de una punción abdominal para poder valorar el grado de anemia. Actualmente el diagnóstico se realiza a través de una prueba no invasiva, la cual se efectúa por ultrasonido en una modalidad descrita como doppler de la arteria cerebral media en el feto, lo que permite conocer con gran precisión si el feto presenta una anemia.  

Otro gran avance es la cirugía fetal, la cual permite mejorar el pronóstico en varias malformaciones y la calidad de vida. Un ejemplo de ello es la separación de las placentas por medio de láser en la transfusión feto fetal, patología caracterizada por compartir la circulación placentaria en un embarazo gemelar, lo cual mejora significativamente la probabilidad de vida de ambos fetos y de no tener secuelas neurológicas. 

Entrevista generada por Edición de Clinical Research Insider.

Referencias:

  1. Salmún, D. (2019). Investigación clínica en el embarazo: un llamado a participar en el cambio de paradigma – Parte l. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. 2(4). Recuperado desde: http://www.sarda.org.ar/images/2019/2019-2_1_Editorial.pdf
  2.  Al 15 de febrero de 2021.

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