Por: Ana Villaseñor-Todd
A lo largo de la historia, las enfermedades del hígado han sido un gran problema de salud y sus consecuencias se reflejan de manera significativa en la conducta del ser humano.
En la antigua Mesopotamia (2000 a.C.) poderes de augurio y divinidad se atribuían al hígado, entonces se le denominaba “alma” o “humor”. En la medicina tradicional de China (Neiching, 1000 a.C.), el hígado era considerado un almacén de sangre que contenía el alma. Hipócrates describía a un paciente con hepatitis como aquel que “ladraba como perro y no podía decir cosas que pudieran ser comprendidas”. Por su parte, William Shakespeare expone la conducta de un caballero alcohólico con demencia crónica e intolerancia a las proteínas. Sir Andrew Aguecheek, protagonista de la comedia Twelfth Night (Noche de Reyes), es considerada una de las descripciones más modernas de la encefalopatía hepática de los últimos 400 años. Lo describe el Dr. William Summerskill en las revistas The Lancet y Gut como Enfermedad de Aguecheek. Así pues, la relación entre el hígado y la función cerebral ha sido descrita a lo largo de la historia.
La enfermedad hepática puede presentarse por diferentes causas: por infecciones virales (hepatitis B y hepatitis C), por ingesta de alcohol o por el cúmulo de grasa en la enfermedad del hígado graso no alcohólico. Recientemente, se ha descrito el espectro de daño hepático en el COVID-19, que puede variar desde la infección directa por SARS-CoV-2, el compromiso indirecto por inflamación sistémica, cambios hipóxicos, causas iatrogénicas (reacciones adversas a los medicamentos) y ventilación, hasta la exacerbación de la enfermedad hepática subyacente(1).
Cada año mueren 2 millones de personas en todo el mundo a causa de la enfermedad hepática. Además, representa una alta carga de discapacidad y una mayor utilización de recursos sanitarios; el 3.5% de las muertes en todo el mundo es debido a las enfermedades hepáticas(2). En México, la cirrosis hepática es la tercera causa más común de mortalidad en hombres y la séptima en mujeres. A medida que progresa la enfermedad hepática crónica, los pacientes desarrollan complicaciones de disfunción hepatocelular e hipertensión portal que contribuyen a la morbilidad y mortalidad relacionadas con el hígado. La encefalopatía hepática es una complicación común en la enfermedad hepática crónica.
Encefalopatía hepática (EH)
Es un espectro de trastornos neurológicos y psiquiátricos potencialmente reversible cuyas manifestaciones clínicas pueden ir desde la alteración subclínica del estado mental hasta el coma. La encefalopatía se ha clasificado con base en la respuesta clínica, con los criterios de West Haven, identificándose cuatro niveles. El último consenso del ISHEN (Sociedad Internacional para la Encefalopatía Hepática y el Metabolismo del Nitrógeno) clasifica la EH en dos grandes grupos: la EH mínima y la EH manifiesta. En términos prácticos, la EH se puede clasificar en HE encubierta, que es aquella que comprende la EH mínima y el grado I de West Haven (ver Tabla 1). La EH manifiesta se caracteriza por ser clínicamente evidente sin necesidad de pruebas psicométricas o neuropsicológicas, y comprende los grados II a IV de la clasificación West Haven. En los últimos años, el nivel uno fue subdividido con base en un modelo que expone la necesidad de detección temprana del estadio de la enfermedad(3).
Tabla 1.
La clasificación de West Haven. El modelo SONIC, por sus siglas en inglés, descrito por el doctor J. Bajaj, describe el deterioro neurocognitivo como parte natural de la enfermedad hepática crónica desde su estadio normal hasta el coma.
Encefalopatía hepática mínima (EHM)
Denominada también encefalopatía hepática subclínica, representa la forma más temprana y leve de encefalopatía hepática (EH). Se refiere a una condición definida por la existencia de una serie de alteraciones neurofisiológicas y psiquiátricas. La encefalopatía hepática mínima puede afectar hasta el 80% de los pacientes con cirrosis hepática. Está caracterizada por el deterioro de la función cognitiva, principalmente en los dominios de atención, memoria, velocidad de respuesta, vigilancia y función integradora. Los pacientes con EHM tienen reducción del desempeño en las actividades diarias, por lo que presentan una vida productiva más corta.
En 1950 las ondas lentas monomórficas se observaron por primera vez en las regiones frontales de los electroencefalogramas de pacientes con EHM(3). Aunque actualmente no existe un estándar de oro para su diagnóstico, hoy en día disponemos de herramientas diagnósticas útiles y fáciles de aplicar, como Stroop EncephalApp, que es una versión digitalizada de la prueba Stroop original utilizada para evaluar la resistencia al estrés mental. Se introdujo recientemente como una herramienta para el diagnóstico de MHE, sin embargo, es preciso validar estas pruebas en nuestra población(4).
Aspectos neuropsiquiátricos en encefalopatía hepática mínima
Los efectos sobre la cognición definen a la HE como un síndrome neuropsicológico con un impacto en las funciones cognitivas, afectivas y motoras observado en mayor medida en procesos ejecutivos, especialmente la atención. Esto se asocia con una multitud de efectos negativos en la calidad de vida relacionada a la salud del individuo, desde alteraciones del dormir, alteraciones en la marcha con aumento del riesgo de caídas y la habilidad de conducir vehículos. Por otro lado, también se describe una prevalencia de hasta 45% de depresión y síntomas ansiosos asociados a esta condición. Recientemente, y a través del abordaje de la función cerebral como una organización en redes, se observa que en la EHM el funcionamiento cerebral se encuentra alterado en regiones vinculadas a los procesos cognitivos cuya alteración se observa en la clínica.
Expectativas de diagnóstico temprano por marcadores metabólicos
El funcionamiento cerebral normal depende en varios aspectos del funcionamiento normal del hígado. Aunque el cerebro se encuentra protegido de sustancias neurotóxicas por la barrera hematoencefálica (característica de los vasos sanguíneos en el cerebro que impide el paso de muchos compuestos de la sangre hacia el tejido cerebral), algunas neurotoxinas pueden penetrar esta barrera después de una lesión al hígado como la cirrosis. Esta enfermedad hepática induce un incremento de sustancias neurotóxicas como el amonio y el manganeso, que a su vez inducen estrés oxidativo al atravesar la barrera hematoencefálica, produciendo daños en la neurotransmisión, el fracaso en la síntesis de energía y finalmente la muerte celular (se representa esquemáticamente en la Figura 2).
Figura 2.
Diagnóstico molecular
La encefalopatía hepática está vinculada con alteraciones moleculares consecuencia del daño hepático. Una de las más comunes es la disminución de la formación de urea, con la consecuente elevación de los niveles de amonio en sangre. El amonio resulta ser muy tóxico para el cerebro y entre otras cosas provoca un aumento de agua en el tejido (edema)(ver Fig.1).
Detectar el daño en estadio temprano es sin duda un gran reto. El hígado funciona conteniendo o transformando moléculas en un órgano que detoxifica, convirtiendo las más dañinas en otras menos nocivas. Así, cuando el intestino produce amonio, el hígado lo transforma en urea, o cuando comemos grasas o exceso de aminoácidos, nuestro hígado los transforma en energía, Sin embargo, a medida que nuestro hígado recibe más y más trabajo y más tóxicos, se va dañando y obviamente ya no hace tan eficiente su trabajo. Así se incrementan moléculas en sangre que llegan al cerebro.
Figura 1.
Encefalopatía hepática. La neurodegeneración como parte natural de la enfermedad hepática crónica.
Conclusiones
La inversión y la innovación son vitales para mantener una vigilancia adecuada de la enfermedad hepática crónica y sus complicaciones, principalmente las relacionadas con la neurodegeneración. Se prevé que los fondos para la enfermedad hepática, el cáncer de hígado, la hepatitis viral, el trasplante de órganos, la obesidad y el consumo de alcohol disminuyan en los sistemas de salud, lo que puede obstaculizar estos esfuerzos. Los intentos continuos de rastrear la carga de la enfermedad hepática ayudarán a identificar las prioridades para la atención clínica. La cirrosis hepática y sus complicaciones representan una carga importante en el país, el diagnóstico oportuno de cada una de estas complicaciones y específicamente de la encefalopatía hepática mínima es fundamental, ya que impacta directamente en la calidad de vida de los pacientes. La mejora de las pruebas de detección temprana deberá ser una prioridad en los próximos años.
Referencias
1. Nardo, A. D., Schneeweiss-Gleixner, M., Bakail, M., Dixon, E. D., Lax, S. F., & Trauner, M. (2021). Pathophysiological mechanisms of liver injury in COVID-19. Liver international : official journal of the International Association for the Study of the Liver, 41(1), 20–32. https://doi.org/10.1111/liv.14730
2. Moon, A. M., Singal, A. G., & Tapper, E. B. (2020). Contemporary Epidemiology of Chronic Liver Disease and Cirrhosis. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association, 18(12), 2650–2666. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2019.07.060
3. Karanfilian, B. V., Park, T., Senatore, F., & Rustgi, V. K. (2020). Minimal Hepatic Encephalopathy. Clinics in liver disease, 24(2), 209–218. https://doi.org/10.1016/j.cld.2020.01.012
Ana Villaseñor-Todd
Científica, médica de profesión y empresaria mexicana investigadora destacada por sus estudios en encefalopatía hepática mínima, estrés oxidativo, calidad de vida y cognición social. Certificada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como facilitadora de MhGap; CEO en Health Care Solution, VICOMMA Group
Comité Técnico: Rosa del Carmen Lopez-Sanchez, Bernardo Ng, José Asención Hernández-Hernández, Xóchitl Duque -Alarcón, Carlos Alejandro Cortes-Hernández