Por: Dra. Ana Villaseñor-Todd
“La vida, aunque solo sea un cúmulo de angustias, es muy querida para mí y voy a defenderla”
–Frankenstein
Cada inicio de año viajamos para disfrutar las bajas temperaturas del norte del país, escenarios cubiertos de blanco. Tristemente nada es para siempre. Nos encontramos espectaculares puestas de sol en la sierra de Arteaga. No había nieve por ningún lado. El solemne encuentro y la desilusión de los más pequeños fue amortiguado por la compañía de agradables amigos. Una vez instalados en una confortable cabaña encendimos la chimenea mientras avanzaba la estrellada velada en lo más alto del bosque: Alejandro Flores en un tono serio y estremecedor dijo: “No les auguro un buen verano”. A lo que inmediatamente le pregunté: ¿A qué debemos un comentario tan optimista? Continuó explicando lo siguiente:
Fred Pierce publicó en 2006 el libro When the rivers run dry: water – the defining crisis of the twenty-first century (´Cuando los ríos se secan: agua – la crisis definitoria del siglo veintiuno’). La estructura misma del libro es camino hacia un entendimiento más profundo “del problema del agua”, que en términos mucho más sistémicos, dice: “Cuando los ríos se secan: I) los cultivos fallan, II) minamos el agua de nuestros hijos, III) los humedales mueren, IV) las inundaciones pueden no estar muy lejos, V) los ingenieros vierten concreto, VI) los hombres van a la guerra por agua y VII) las civilizaciones fallan… distópico panorama muy popularizado por películas como Mad Max… Sin embargo, también habla de que cuando los ríos se secan: VIII) nosotros vamos a buscar nueva agua, IX) tratamos de atrapar la lluvia y X) vamos con el flujo.
El manejo del agua es un tema (y técnicamente un sistema) complejo, de esos que se conocen como “problemas perversos” (wicked problems), puesto que tiene incidencia en todos los aspectos de la vida (ergo la complejidad). La falta, entonces, es el efecto de una serie de causalidades. Por ejemplo, algunos hallazgos encontrados del sureste de Baja California Sur pueden ilustrar “las raíces”:
1) Se han otorgado más derechos de uso de agua de la que se tiene disponible (incrementando el déficit).
2) En 20 años necesitaremos al menos 46% más de agua de la que tenemos (incrementando la carga en el sistema).
3) La mayoría de la población no conoce la calidad de los pozos y las fuentes de agua de su región (falta de información).
4) Hay diferentes formas de obtener más agua, debemos evaluar sus ventajas y desventajas económicas, sociales y ambientales (no hay una solución generalizada).
5) Se ha observado un crecimiento acelerado en Cabo del Este (BCS), por lo que se necesitan más estudios e información que permita planear el futuro y prevenir una crisis de agua.
Viéndolo de ese modo, la pregunta correcta es ¿Para qué usamos el agua? La descarga de un inodoro consume entre 7.5 y 26.5 litros de agua. En nuestra civilización no usamos el agua de forma correcta. Tantos litros de agua común y limpia para desechar aproximadamente entre 300 y 450 ml de orina en una micción. El verano pasado la sultana del norte quedó marcada porque enfrentamos una crisis de agua sin precedentes. Algunas empresas donaron 7.5 millones de latas de agua, que equivalen a dos millones y medio de litros del líquido, y fueron distribuidas en las comunidades más afectadas por la crisis hídrica. Sin embargo, es aquí en donde se cuestiona el juicio de la humanidad. Cuando definimos nuestras prioridades, tomar decisiones es sumamente sencillo. El problema radica en quién define esas prioridades. Por poner un ejemplo: históricamente el consumo de alcohol ha sido una parte de la cultura humana. El alcohol se ha consumido como parte de rituales y ritos religiosos, pero también como una bebida segura, nutritiva y saludable, ya que tiene propiedades antimicrobianas y contiene calorías. Sin embargo, el alcohol es una sustancia tóxica; no es producido por el cuerpo y es venenoso en altas concentraciones. Los niveles de consumo de alcohol y los patrones de consumo de alcohol están asociados a enfermedades crónicas. En general, el consumo ligero y moderado de alcohol (hasta 14 g por día para las mujeres y hasta 28 g por día para los hombres) puede estar asociado a un menor riesgo de mortalidad, principalmente debido a la reducción de los riesgos de enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2.
Me he dedicado a estudiar la encefalopatía hepática mínima durante mucho tiempo, por lo tanto he sido testigo de los estragos del consumo crónico y excesivo de alcohol en el ser humano, su cognición social y cómo afecta la calidad de vida relacionada a la salud de las personas. Muchos de los pacientes en mi consulta son muy parecidos al inmortal personaje de Mary Shelley: “Yo era bueno y cariñoso; el sufrimiento me ha envilecido. Concededme la felicidad y volveré a ser virtuoso”.
El consumo de alcohol data de nuestros ancestros primates. En Grecia, en la ciudad de Hieracómpolis, es donde las ruinas contienen evidencia de la cervecería más antigua del mundo que data del 3400 a. C. En Atenas, el consumo de vino se consideraba un deber cívico casi exactamente igual que en nuestra época actual. Los romanos fueron la próxima gran civilización bebedora que surgió en el mundo clásico. Cuando los seguidores de Dioniso llegaron al territorio romano en el siglo II a.C., se encontraron con sospechas. Las personas que se congregaron en grandes grupos con el propósito de emborracharse no tenían sentido para esta sobria sociedad. Los romanos decidieron que todo era parte de un complot siniestro para derrocar su gobierno; Sí, desde los romanos hasta nuestros días “Panem et circenses”.
En el cristianismo, el vino no solo podía aliviar la sed e inspirar alegría, sino que también podía representar la sangre comprobada del hijo de Dios. Las Cruzadas fueron una serie de guerras religiosas y políticas libradas entre cristianos y musulmanes por el control de Tierra Santa. Cuando los cruzados regresaban a casa, estaban rodeados de oportunidades ilimitadas para disfrutar del alcohol. Todos en Europa bebían y bebían varias veces al día. Arnald de Villanova fue un médico y alquimista que promovió el uso del alcohol como cura para cualquier dolencia. Creía que el vino era adecuado para todas las edades y bendijo a todos con buena salud. Experimentó con la ciencia de la destilación y llamó a los espíritus destilados aqua vitae (agua de vida). La destilación floreció por primera vez en Alemania y, en el siglo XV, los boticarios vendían licores al público en tragos como un tónico para la salud. En 1492, los reyes españoles, Fernando e Isabel, financiaron una flota de barcos que navegaron por el Atlántico hacia las Américas. En 50 años, los españoles conquistaron las civilizaciones Inca y Azteca y establecieron un imperio que se extendía desde Florida hasta el sur de Chile.
El consumo de alcohol alcanzó su punto máximo en la década de 1870 y luego comenzó una tendencia a la baja. A medida que el mundo se industrializaba más, la embriaguez no era compatible con una fuerza laboral confiable. Actualmente como en la civilización helénica el consumo de alcohol está en todas partes, conciertos de música, partidos de fútbol, cumpleaños, funerales, toda una industria alrededor y ningún esfuerzo por evitar tener un consumo de alcohol de riesgo. Esta idea no vende placer, no voy a escribirte algo efímero, estas líneas venden una recompensa a largo plazo conocida como felicidad.
A escala mundial, la mitad de las muertes debidas a cirrosis hepática se relacionan con el consumo de alcohol. En México, la cirrosis hepática relacionada al consumo de alcohol también representa aproximadamente el 50% de las causas. Esto genera un problema de salud pública que impacta directamente en mortalidad elevada y, como consecuencia, altos costos para el sistema de salud. A diferencia de otras regiones del mundo, los mexicanos presentan el puntaje más alto de consumo de alcohol y una tasa alta de mortalidad por enfermedad hepática alcohólica con un nivel de categoría intermedia de consumo de alcohol per cápita. México tiene una historia única de consumo de alcohol que está ligada a profundos aspectos antropológicos y sociales(1).
Es bien sabido que México tiene la necesidad de implementar intervenciones multisectoriales, fortalecer competencias psicosociales para lograr la mejora de la calidad y acceso a los servicios de salud mental y adicciones. En México estas medidas deben implementarse desde la infancia. Los pacientes con enfermedad hepática relacionada con el alcohol requieren de una evaluación psiquiátrica integral y manejo concomitante por personal capacitado en adicciones.
La hepatitis alcohólica (HA) es una condición frecuente en la población mexicana, que suele caracterizarse por insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) por sus siglas en inglés acute-on-chronic liver failure, importante reacción inflamatoria sistémica y fallo multiorgánico; que en la variante grave de la enfermedad implica una elevada mortalidad.
La población mexicana tiene un genoma mixto heredado de diferentes razas, caucásica, amerindia y africana, con una distribución heterogénea dentro del país. Así, los genes relacionados con la adicción al alcohol pueden variar de un individuo a otro. Además, pueden heredarse como haplogrupos de riesgo o sin riesgo que confieren susceptibilidad o resistencia a la adicción al alcohol o al consumo abusivo de alcohol y posiblemente a la enfermedad hepática.
La enfermedad hepática relacionada al consumo de alcohol (EHA) comprende diversos grados de lesión que van desde la esteatosis simple hasta la cirrosis. La esteatosis simple, inicialmente macrovesicular y posteriormente mixta (macro y microvesicular), es el cambio más temprano y está presente en 90% de los individuos que consumen alcohol en forma riesgosa; sin embargo, esta lesión frecuentemente es reversible tras mantener abstinencia. Aunque la prevalencia de cada lesión histológica en la EHA no se conoce con exactitud, se estima que un 25% de los pacientes con EHA desarrollan esteatohepatitis y que cerca de 15% progresan a cirrosis. El riesgo acumulado a 5 años, de desarrollar hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis por alcohol, se estima en 1%.
La cuantificación del consumo de alcohol toma relevancia. La OMS, en su guía sobre la intervención breve para evitar el consumo riesgoso de alcohol, define una bebida estándar como 10 g de etanol puro y recomienda, tanto para hombres como para mujeres, no exceder dos bebidas estándar por día. La cantidad de alcohol que contiene una bebida es variable de acuerdo a cada región continental, e incluso difiere en cada país del mundo. Para el caso particular de México, la Norma Oficial Mexicana (NOM) sobre “Bebidas alcohólicas. Especificaciones sanitarias. Etiquetado sanitario y comercial”, publicada en el Diario Oficial de la Federación (DOF) en marzo de 2015, indica que el contenido aproximado de alcohol en una «bebida estándar» es de 13 g considerando que su gravedad específica es de 0.785 g/mL.
La cantidad consumida de alcohol, independientemente del patrón de consumo, es el factor de riesgo más importante para desarrollar EHA. Las mujeres son más susceptibles al daño hepático por alcohol que los hombres. Algunos estudios incluso han reportado que la mujer tiene mayor riesgo de padecer EHA consumiendo la mitad de la dosis de alcohol considerada riesgosa en el hombre, así mismo, la mujer tiene mayor riesgo de progresión acelerada de la enfermedad y riesgo de desarrollo de cirrosis vs. el hombre. En pacientes con otras enfermedades como síndrome metabólico o hepatitis virales crónicas por virus B o virus C, el consumo de alcohol, incluso en cantidad menor a lo que se considera “consumo riesgoso”, puede favorecer y acelerar la progresión del daño hepático.
La hepatitis o esteatohepatitis (HA) por alcohol tiene gran cantidad de manifestaciones clínicas que van desde el estado asintomático, con mínimos síntomas o signos clínicos de enfermedad en su forma leve, hasta un cuadro caracterizado por falla hepática aguda sobre crónica en su forma grave. La HA por un puntaje de MELD (Model for End-Stage Liver Disease) igual o mayor a 21 tiene un riesgo elevado de mortalidad a 3 meses. Las principales causas de mortalidad a 90 días fueron: sepsis 20%, falla hepática 24% y falla multiorgánica 46%. En este mismo estudio se demostró que la cantidad consumida de alcohol tiene un impacto negativo en la supervivencia de los pacientes. La malnutrición de las personas es otro factor de mal pronóstico. Las pruebas diagnósticas para detección de enfermedad hepática es la biopsia hepática se puede realizar para establecer el diagnóstico definitivo de enfermedad hepática relacionada al consumo de alcohol, para valorar el estadio exacto y pronóstico de la hepatopatía y para excluir causas adicionales o alternativas de daño hepático. Sin embargo, al ser un procedimiento invasivo no se recomienda en todos los casos y deberá evaluarse individualmente el riesgo contra el beneficio del paciente.
Tener en cuenta el antecedente de consumo riesgoso de alcohol, las alteraciones bioquímicas, aunado a la exclusión de enfermedades virales crónicas como hepatitis B o C, o enfermedades de tipo autoinmunitario, suele ser suficiente para llegar al diagnóstico de cirrosis por EHA. El ultrasonido, tomografía y resonancia magnética pueden cuantificar esteatosis y ayudan a excluir otras causas de daño hepático crónico, pueden reconocer etapas avanzadas de la enfermedad (cirrosis) y sus complicaciones.
La medición de la rigidez hepática por elastografía es útil para evaluar la fibrosis hepática en enfermedad hepática relacionada con el alcohol. Entre los métodos radiológicos disponibles para evaluar la fibrosis, la elastografía es el que tiene mayor validación para detección de fibrosis avanzada, y mejor desempeño para descartar la presencia cirrosis en comparación con su desempeño para confirmar la presencia de cirrosis.
Se requerirán estudios de asociación adicionales para establecer estrategias novedosas para la prevención, atención y tratamiento de la enfermedad hepática en México y en todo el mundo. Los pacientes con trastorno por consumo de alcohol tienen una alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica, especialmente trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, psicosis, trastornos de estrés postraumático y esquizofrenia. Así mismo, pueden tener antecedentes de abuso sexual, abuso físico o aislamiento social. Lo anterior puede ser un factor que aumentará el riesgo de recaída en el consumo del alcohol. Es por esto que los consensos recomiendan una valoración psicológica y psiquiátrica, quienes se deben de encargar del manejo de abuso de sustancias, incluido el alcohol. Además, tienen un alto riesgo de desarrollar otras adicciones, opioides, benzodiazepinas y la nicotina. La sinergia de alcohol y consumo de tabaco está establecida como riesgo importante para enfermedades cardiovasculares y cáncer, incluyendo el hepatocarcinoma.
Es frecuente que los pacientes con enfermedad hepática crónica pierdan la abstinencia y no pueden imaginarse cuántas veces he escuchado la frase: “de algo me he de morir, doctora…”, mi respuesta siempre es “Frankestein dijo: me equivoqué en una sola cosa: todas las desgracias que imaginaba y temía no llegaban ni a la centésima parte de la angustia que el destino me tenía reservada.”
El láudano fue un medicamento que los bohemios consumieron indiscriminadamente debido a sus propiedades narcóticas. Estas propiedades fueron uno de los factores que predispusieron a Mary Shelley a escribir el futuro de un paciente con un consumo de riesgo de alcohol a través de Frankenstein. Mary Shelley escribe sobre Frankenstein como si hablara en carne propia: Vi –con los ojos cerrados, pero con aguda visión mental-, vi al pálido estudiante de artes impías, de rodillas junto al ser que había ensamblado. Vi al horrendo fantasma de un hombre tendido, y luego, por obra de algún ingenio poderoso, le vi manifestar signos de vida, y agitarse con movimiento torpe y semivital”. Plasma con perfecto dominio sobre la moral científica, pero también los placeres de la creación y destrucción de vida y el atrevimiento de la humanidad en su relación con Dios.
Referencias
1. Roman, S., Zepeda-Carrillo, E. A., Moreno-Luna, L. E., & Panduro, A. (2013). Alcoholism and liver disease in Mexico: genetic and environmental factors. World Journal of Gastroenterology: WJG, 19(44), 7972–7982. Recuperado de: https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i44.7972
2. Khaderi, S. A. (2019). Introduction: Alcohol and alcoholism. Clinics in Liver Disease, 23(1), 1–10. Recuperado de: https://doi.org/10.1016/j.cld.2018.09.009
3. Velarde-Ruiz Velasco, J. A., Higuera-de la Tijera, M. F., Castro-Narro, G. E., Zamarripa-Dorsey, F., Abdo-Francis, J. M., Aiza Haddad, I., Aldana Ledesma, J. M., Bielsa-Fernández, M. V., Cerda-Reyes, E., Cisneros-Garza, L. E., Contreras-Omaña, R., Reyes-Dorantes, A., Fernández-Pérez, N. J., García-Jiménez, E. S., Icaza-Chávez, M. E., Kershenobich-Stalnikowitz, D., Lira-Pedrín, M. A., Moreno-Alcántar, R., Pérez-Hernández, J. L., … Torre-Delgadillo, A. (2020). Consenso Mexicano de hepatitis alcohólica. Revista de Gastroenterología de México (English Edition), 85(3), 332–353. Recuperado de: https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2020.04.002
4. Rodríguez-Aguilar, E. F., García-Alanís, M., Pérez-Escobar, J., Sánchez-Herrera, D., Toapanta-Yanchapaxi, L., Ávila-Rojo, E., Visag-Castillo, V., & García-Juárez, I. (2022). Trasplante hepático en hepatitis alcohólica aguda: ¿debemos decir que no? Cirugía y Cirujanos, 90(5), 700–705. Recuperado de: https://doi.org/10.24875/CIRU.21000523
5.- Shelley, M. (2012). Frankenstein. Penguin Classics.
Dra. Ana Villaseñor-Todd
Científica, médica de profesión y empresaria mexicana investigadora destacada por sus estudios en encefalopatía hepática mínima, estrés oxidativo, calidad de vida y cognición social. Certificada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) como facilitadora de MhGap; CEO VICOMMA Group.
Comité técnico:
Alejandro Flores Marquez
Pensador sistémico y estratégico con experiencia en sustentabilidad, cambio social y conservación para el desarrollo y fortalecimiento de comunidades locales como una forma de apalancar un cambio ambiental y duradero.