Por: Guillermo Moreno-Sanz, PhD.
En la década de 1970, el epidemiólogo clínico británico Archie Cochrane, uno de los pioneros de la medicina basada en la evidencia, definió tres conceptos relacionados con la toma de decisiones a la hora de plantear un tratamiento médico: la eficacia, la efectividad y la eficiencia. La eficacia determina si un tratamiento es más beneficioso que perjudicial en condiciones controladas, como las de un ensayo clínico (¿podría funcionar?). La efectividad evalúa si un tratamiento es más beneficioso que perjudicial cuando se administra en condiciones normales de la práctica sanitaria (¿funciona en el mundo real?). La eficiencia mide el efecto de una intervención en relación con los recursos que requiere (¿merece la pena?).
Hasta la fecha, las pruebas clínicas sobre la eficacia de los medicamentos basados en cannabis (MBeC) para el tratamiento de afecciones crónicas siguen siendo controvertidas. Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) concluyó que los ECAs en este campo tienen un alto riesgo de sesgo. Hay que tener en cuenta que la mayoría de estos ensayos tenían como objetivo la comercialización de los dos medicamentos basados en cannabis autorizados hasta la fecha, Sativex y Epidiolex, y no pretendían caracterizarlos en poblaciones con dolor crónico sino en pacientes con esclerosis múltiple y epilepsia pediátrica refractaria, respectivamente. Sin embargo, la evidencia del mundo real (RWE) obtenidas en países en los que se permite el acceso al cannabis con fines terapéuticos, sugiere que los pacientes con dolor crónico reportan robustas mejoras en su calidad de vida cuando se añaden MBeCs a su régimen multimodal de tratamiento. Basándose en estos hallazgos, y en contraste con la postura de la IASP, la Federación Europea del Dolor recomienda considerar el cannabis medicinal como terapia de tercera línea para el dolor neuropático crónico mientras que, para el resto de los casos de dolor crónico, el uso de CMBPs debería considerarse como un ensayo terapéutico individual. Esto significa que si los tratamientos aprobados han fracasado, y tras un análisis cuidadoso y una evaluación multidisciplinar, los médicos podrían prescribir cannabis medicinal a sus pacientes si consideran que este podría representar un beneficio.1
En 2022, varias publicaciones revisadas por pares describieron la eficacia de los CBMP en más de 15.000 pacientes de todo el mundo, tomados conjuntamente. Los estudios se realizaron en Israel,2 Australia,3 Colombia,4 Dinamarca,5 y Reino Unido,6 y todos ellos arrojaron resultados similares que ayudan además a caracterizar a aquellos pacientes que más pueden beneficiarse de la inclusión del cannabis medicinal en su tratamiento terapéutico, así como detalles relevantes en cuanto a regímenes de dosificación y efectos secundarios asociados para informar mejor la práctica médica y apoyar a los médicos prescriptores. Solo nos queda esperar que 2023 sea el año en que se aborde la tercera dimensión, la de la eficacia. Por lo general, los derivados del cannabis solo se aprueban para pacientes que han probado sin éxito otras opciones terapéuticas y suelen ser refractarios al tratamiento. Aun así, la robusta mejora de la calidad de vida relacionada con la salud que reportan los pacientes crónicos en estudios observacionales ha sido un argumento decisivo para que diferentes organizaciones conminen a las aseguradoras a cubrir el coste de esta opción terapéutica en función de los años de vida ajustados por calidad (AVAC) asociados a la prescripción de MBeC.7
Como ejemplos destacados, en las primeras semanas de 2023 el gobierno colombiano estableció la cobertura obligatoria para los MBeC en el Programa Nacional de Salud, y el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) reembolsó por primera vez el costo y los honorarios clínicos a un paciente que recibe tratamiento con MBeC no autorizados. Muchos expertos ya han indicado que el reembolso por parte de las aseguradoras representa la última barrera para la implantación real de los tratamientos basados en el cannabis, protegiendo así a los operadores legítimos y expandiendo los mercados legales, como es el caso de Alemania en Europa y Colombia en América Latina, al tiempo que aumenta la adherencia al tratamiento y evita que los pacientes recaigan en el mercado negro. Disponer de una vía de reembolso a los pacientes para los MBeC es un pilar fundamental de nuestra estrategia global en Khiron Life Sciences, que ha cristalizado finalmente con el reembolso obligatorio en Colombia. Será extremadamente importante que empiecen a llevarse a cabo análisis de coste-beneficio bien diseñados en las jurisdicciones con acceso legal que puedan despejar las dudas de los responsables políticos acerca de la efectividad de los MBeC como intervención terapéutica temprana.
Referencias:
1. Eisenberg, E., Morlion, B., Brill, S. & Häuser, W. Cannabis medicinal para el dolor crónico: The bermuda triangle of low-quality studies, countless meta-analyses and conflicting recommendations. Eur. J. Pain (2022) doi:10.1002/EJP.1946.
2. Bar-Lev Schleider, L., Mechoulam, R., Sikorin, I., Naftali, T. & Novack, V. Adherencia, seguridad y eficacia del cannabis medicinal y características epidemiológicas de la población de pacientes: A Prospective Study. Front. Med. 9, (2022).
3. Vickery, A. W., Roth, S., Ernenwein, T., Kennedy, J. & Washer, P. A large Australian longitudinal cohort registry demonstrates sustained safety and efficacy of oral medicinal cannabis for at least two years. PLoS One 17, e0272241 (2022).
4. Moreno-Sanz, G. et al. Sex-Dependent Prescription Patterns and Clinical Outcomes Associated With the Use of Two Oral Cannabis Formulations in the Multimodal Management of Chronic Pain Patients in Colombia. Front. pain Res. (Lausana, Suiza) 3, (2022).
5. Horsted, T., Hesthaven, K. L. & Leutscher, P. D. C. Safety and effectiveness of cannabinoids to Danish patients with treatment refractory chronic pain-A retrospective observational real-world study. Eur. J. Pain 27, 234-247 (2023).
6. Moreno-Sanz, G., Madiedo, A., Lynskey, M. & Brown, M. R. D. ‘Flower Power’: Controlled Inhalation of THC-Predominant Cannabis Flos Improves Health-Related Quality of Life and Symptoms of Chronic Pain and Anxiety in Eligible UK Patients. Biomed. 2022, Vol. 10, Página 2576 10, 2576 (2022).
7. Erku, D., Shrestha, S. & Scuffham, P. Cost-Effectiveness of Medicinal Cannabis for Management of Refractory Symptoms Associated With Chronic Conditions: A Systematic Review of Economic Evaluations. Value Health 24, 1520-1530 (2021).
Guillermo Moreno-Sanz, PhD.
Director Científico Mundial de Khiron Life Sciences Corp.