Por: Guillermo Caletti, PhD
¿Qué son los antimicrobianos?
Los antimicrobianos, incluidos los antibióticos, los antivirales, los antifúngicos y los antiparasitarios, son medicamentos que se utilizan para prevenir y tratar infecciones en seres humanos, animales y plantas.
¿Qué es la resistencia a los antimicrobianos?
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) ocurre cuando las bacterias, virus, hongos y parásitos cambian con el tiempo y ya no responden a los medicamentos, lo que dificulta el tratamiento de las infecciones y aumenta el riesgo de propagación de enfermedades, de enfermedades graves y la muerte. Como resultado de la resistencia a los medicamentos, los antibióticos y otros medicamentos antimicrobianos se vuelven ineficaces y las infecciones se vuelven cada vez más difíciles o imposibles de tratar.
¿Por qué la resistencia a los antimicrobianos es una preocupación mundial?
La aparición y propagación de patógenos resistentes a los medicamentos que han adquirido nuevos mecanismos de resistencia, que ocasiona resistencia a los antimicrobianos, continúa amenazando nuestra capacidad para tratar infecciones comunes. Es de especial interés y de alarma la rápida propagación mundial de bacterias multirresistentes y panresistentes (también conocidas como “superbacterias”) que causan infecciones que no se pueden tratar con los medicamentos antimicrobianos existentes, como los antibióticos.
La cartera clínica de nuevos antimicrobianos está seca. En 2019, la OMS identificó 32 antibióticos en desarrollo clínico que abordan la lista de patógenos prioritarios de la OMS, de los cuales solo seis se clasificaron como innovadores. Además, la falta de acceso a antimicrobianos de calidad sigue siendo un problema importante. La escasez de antibióticos está afectando a países de todos los niveles de desarrollo y especialmente a los sistemas de salud.
Los antibióticos se están volviendo cada vez más ineficaces a medida que la resistencia a los medicamentos se propaga por todo el mundo, lo que provoca infecciones más difíciles de tratar y muertes. Se necesitan con urgencia nuevos antibacterianos, por ejemplo, para tratar las infecciones bacterianas gramnegativas resistentes a los carbapenémicos, como se identifica en la lista de patógenos prioritarios de la OMS. Sin embargo, si las personas, médicos y pacientes, no cambiamos la forma en que usamos los antibióticos, estos nuevos medicamentos sufrirán la misma suerte que los actuales y se volverán ineficaces.
El costo de la RAM para las economías nacionales y sus sistemas de salud es significativo ya que afecta la productividad de los pacientes o sus cuidadores a través de estadías prolongadas en el hospital y la necesidad de cuidados intensivos y más costosos. Sin herramientas eficaces para la prevención y el tratamiento adecuado de las infecciones resistentes a medicamentos y sin un mejor acceso a los antimicrobianos nuevos y existentes de calidad garantizada, aumentará el número de personas para las que el tratamiento fracasa o que mueren a causa de las infecciones. Los procedimientos médicos, como la cirugía, incluidas las cesáreas o los reemplazos de cadera, la quimioterapia contra el cáncer y el trasplante de órganos serán más riesgosos.
¿Qué acelera la aparición y propagación de la resistencia a los antimicrobianos?
La RAM ocurre naturalmente con el tiempo, generalmente a través de cambios genéticos. Los organismos resistentes a los antimicrobianos se encuentran en las personas, los animales, los alimentos, las plantas y el medio ambiente (en el agua, el suelo y el aire). Pueden transmitirse de persona a persona o entre personas y animales, incluso a partir de alimentos de origen animal. Los principales impulsores de la resistencia a los antimicrobianos incluyen el uso indebido y excesivo de antimicrobianos; falta de acceso a agua potable, saneamiento e higiene (WASH – Water, saniation and hygiene) tanto para humanos como para animales; prevención y control deficientes de infecciones y enfermedades en los establecimientos de salud y las granjas; escaso acceso a medicamentos, vacunas y diagnósticos accesibles y de calidad; falta de conciencia y conocimiento; y falta de aplicación de la legislación.
Situación presente. Resistencia a fármacos en bacterias
Para las infecciones bacterianas comunes, incluidas las infecciones del tracto urinario, la sepsis, las infecciones de transmisión sexual y algunas formas de diarrea, se han observado altas tasas de resistencia a los antibióticos utilizados con frecuencia para tratar estas infecciones en todo el mundo, lo que indica que nos estamos quedando sin antibióticos eficaces. Por ejemplo, la tasa de resistencia a la ciprofloxacina, un antibiótico comúnmente utilizado para tratar las infecciones del tracto urinario varió del 8.4% al 92.9% para Escherichia coli y del 4.1% al 79.4% para Klebsiella pneumoniae en los países que informan al Sistema de Vigilancia Global de Resistencia y Uso de Antimicrobianos (GLASS – Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System).
La Klebsiella pneumoniae es una bacteria intestinal común que puede causar infecciones potencialmente mortales. La resistencia de K. pneumoniae al tratamiento de último recurso (antibióticos carbapenémicos) se ha extendido a todas las regiones del mundo. K. pneumoniae es una causa importante de infecciones adquiridas en el hospital, como neumonía, infecciones del torrente sanguíneo e infecciones en recién nacidos y pacientes de unidades de cuidados intensivos. En algunos países, los antibióticos carbapenémicos no funcionan en más de la mitad de los pacientes tratados por infecciones por K. pneumoniae debido a la resistencia.
La resistencia a los antibióticos de fluoroquinolonas en E. coli, utilizados para el tratamiento de infecciones del tracto urinario, está muy extendida. Hay países en muchas partes del mundo donde este tratamiento es ahora ineficaz en más de la mitad de los pacientes. La colistina es el único tratamiento de último recurso para las infecciones potencialmente mortales causadas por enterobacterias resistentes a carbapenémicos (es decir, E. coli, Klebsiella, etc.). También se han detectado bacterias resistentes a la colistina en varios países y regiones, que provocan infecciones para las que actualmente no existe un tratamiento antibiótico eficaz.
La bacteria Staphlylococcus aureus es parte de nuestra flora cutánea y también es una causa común de infecciones tanto en la comunidad como en los centros de salud. Las personas con infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) tienen un 64% más de probabilidades de morir que las personas con infecciones sensibles a los medicamentos.
En 2019, se incluyó un nuevo indicador de resistencia a los antimicrobianos en el marco del seguimiento de Desarrollo sostenido de los mismos. Este indicador monitorea la frecuencia de infecciones del torrente sanguíneo debido a dos patógenos específicos resistentes a los medicamentos: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA); y E. coli resistente a cefalosporinas de tercera generación (3GC – third generation cephalosporins). En 2019, 25 países, territorios y áreas proporcionaron datos a GLASS sobre infecciones del torrente sanguíneo debidas a MRSA y 49 países proporcionaron datos sobre infecciones del torrente sanguíneo debidas a E. coli. Si bien los datos aún no son representativos a nivel nacional, la tasa media observada para S. aureus resistente a la meticilina fue del 12.11% y la de E. coli resistente a cefalosporinas de tercera generación fue del 36.0%.
La resistencia generalizada en cepas altamente variables de Neisseria gonorrhoeae ha comprometido el manejo y control de la gonorrea. Ha surgido rápidamente resistencia a las sulfonamidas, penicilinas, tetraciclinas, macrólidos, fluoroquinolonas y cefalosporinas de primera generación. Actualmente, en la mayoría de los países, la ceftriaxona es la única monoterapia empírica que queda para la gonorrea.
Resistencia a fármacos en Mycobacterium tuberculosis
Las cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a los antibióticos amenazan el progreso en la contención de la epidemia mundial de tuberculosis. La OMS estima que, en 2018, se identificaron alrededor de medio millón de casos nuevos de TB resistente a la rifampicina (TB-RR) a nivel mundial, de los cuales la gran mayoría tiene TB resistente a múltiples fármacos (MDR-TB), una forma de tuberculosis que es resistente a los dos medicamentos antituberculosos más potentes. Solo un tercio de aproximadamente medio millón de personas que desarrollaron MDR / RR-TB en 2018 fueron detectadas e informadas. La MDR-TB requiere cursos de tratamiento que sean más largos, menos efectivos y mucho más costosos que los de la TB no resistente. Menos del 60% de los tratados por MDR / RR-TB se curan con éxito.
En 2018, se estima que el 3.4% de los casos nuevos de TB y el 18% de los casos tratados previamente tenían MDR-TB / RR-TB y la aparición de resistencia a los nuevos medicamentos antituberculosos de “último recurso” para tratar la TB farmacorresistente representa una gran amenaza.
Resistencia a medicamentos para virus
La resistencia a los medicamentos antivirales es una preocupación creciente en las poblaciones de pacientes inmunodeprimidos, donde la replicación viral en curso y la exposición prolongada a los medicamentos conducen a la selección de cepas resistentes. Se ha desarrollado resistencia a la mayoría de los antivirales, incluidos los antirretrovirales (ARV).
Todos los medicamentos antirretrovirales (ARV), incluidas las clases más nuevas, corren el riesgo de volverse parcial o totalmente inactivos debido a la aparición del VIH resistente a los medicamentos (FRVIH). Las personas que reciben terapia antirretroviral pueden adquirir FRVIH y también pueden infectarse con el VIH que ya es resistente a los medicamentos. Los niveles de FRVIH pretratamiento (PDR – Pretreatment Drug Resistance) frente a inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) entre los adultos que iniciaron la terapia de primera línea excedieron el 10% en la mayoría de los países monitoreados en África, Asia y América Latina. La prevalencia de la PDR en menores de edad es alarmantemente alta. En África subsahariana, más del 50% de los recién nacidos diagnosticados con el VIH son portadores de un virus resistente a los INNTI. Basados en estos hallazgos, las últimas directrices de la OMS sobre ARV recomiendan ahora la adopción de un nuevo fármaco, dolutegravir, como el tratamiento de primera línea preferido para adultos y niños. El uso de este medicamento es particularmente urgente para evitar los efectos negativos de la resistencia a los INNTI.
El aumento de los niveles de resistencia tiene importantes implicaciones económicas, ya que los regímenes de segunda y tercera línea son mucho más costosos que los medicamentos de primera línea. El programa de resistencia a los medicamentos contra el VIH de la OMS está monitoreando la transmisión y aparición de resistencia a medicamentos contra el VIH más antiguos y nuevos en todo el mundo.
Resistencia a los medicamentos para malaria
La aparición de parásitos resistentes a los medicamentos plantea una de las mayores amenazas para el control del paludismo y provoca un aumento de la morbilidad y la mortalidad por paludismo. Los tratamientos combinados a base de artemisinina (ACT) son el tratamiento de primera línea recomendado para el paludismo por P. falciparum no complicado y se utilizan en la mayoría de los países donde el paludismo es endémico. Los ACT son una combinación de un componente de artemisinina y un fármaco asociado. En la Región del Pacífico Occidental de la OMS y en la Región de Asia Sudoriental de la OMS, mediante estudios realizados entre 2001 y 2019, se ha confirmado la resistencia parcial a la artemisinina y la resistencia a varios medicamentos asociados de ACT en Camboya, Myanmar, Tailandia, la República Democrática Popular Lao y Vietnam. Esto hace que la selección del tratamiento adecuado sea más desafiante y requiere un seguimiento cercano.
En la Región del Mediterráneo Oriental de la OMS, la resistencia de P. falciparum a la sulfadoxina-pirimetamina provocó fallas en el artesunato-sulfadoxina-pirimetamina en algunos países, lo que obligó a cambiar a otro ACT. En África, se ha publicado recientemente evidencia que muestra la aparición de mutaciones relacionadas con la resistencia parcial a la artemisinina en Ruanda. Hasta ahora, los ACT que se han probado siguen siendo muy eficaces. Sin embargo, una mayor propagación de la resistencia a la artemisinina y los medicamentos asociados de ACT podría representar un importante desafío para la salud pública y poner en peligro importantes avances en el control de la malaria.
Resistencia a medicamentos en hongos
La prevalencia de las infecciones por hongos resistentes a los medicamentos está aumentando y exasperando la ya difícil situación de tratamiento. Muchas infecciones por hongos tienen problemas en sus tratamientos, como la toxicidad, especialmente para pacientes con otras infecciones subyacentes (por ejemplo, VIH). La Candida auris resistente a fármacos, una de las infecciones fúngicas invasivas más comunes, ya está muy extendida y se ha informado de una resistencia creciente al fluconazol, anfotericina B y voriconazol, así como una resistencia emergente a la caspofungina.
Esto conduce a infecciones fúngicas más difíciles de tratar, fracasos en el tratamiento, estadías hospitalarias más prolongadas y opciones de tratamiento mucho más caras. La OMS está llevando a cabo una revisión exhaustiva de las infecciones fúngicas a nivel mundial y publicará una lista de patógenos fúngicos de importancia para la salud pública, junto con un análisis de la línea de desarrollo de antifúngicos.
Necesidad de una acción coordinada
La RAM es un problema complejo que requiere un enfoque multisectorial unido. La iniciativa “Una sola salud” (One Health approach) reúne a múltiples sectores y partes interesadas involucradas en la salud humana, de los animales terrestres y acuáticos y de las plantas, la producción de alimentos y el medio ambiente para comunicarse y trabajar juntos en el diseño e implementación de programas, políticas, legislación e investigación para lograr mejores resultados de salud pública.
Se requiere una mayor innovación e inversión en la investigación operativa y en la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos antimicrobianos, vacunas y herramientas de diagnóstico, especialmente las que se dirigen a las bacterias gramnegativas críticas, como las Enterobacteriaceae resistentes a los carbapenémicos y Acinetobacter baumannii. El lanzamiento del Fondo Fiduciario de Socios Múltiples para la Resistencia a los Antimicrobianos (AMR MPTF), la Asociación Global de Investigación y Desarrollo de Antibióticos (GARDP), el Fondo de Acción AMR y otros fondos e iniciativas podrían llenar una brecha de financiamiento importante. Varios gobiernos están poniendo a prueba modelos de reembolso, incluidos Suecia, Alemania, Estados Unidos y el Reino Unido pero se necesitan más iniciativas para encontrar soluciones a largo plazo.
Plan de acción mundial sobre resistencia a los antimicrobianos (GAP)
A nivel mundial, los países se comprometieron con el marco establecido en el Plan de acción mundial (GAP) 2015 sobre la resistencia a los antimicrobianos durante la Asamblea Mundial de la Salud de 2015 y se comprometieron a desarrollar e implementar planes de acción nacionales multisectoriales. Posteriormente, fue respaldado por los órganos rectores de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE). Para asegurar el progreso global, los países deben asegurar el cálculo de costos y la implementación de los planes de acción nacionales en todos los sectores para asegurar un progreso sostenible. Antes de la aprobación del GAP en 2015, los esfuerzos mundiales para contener la RAM incluían la estrategia mundial de la OMS para la contención de la resistencia a los antimicrobianos desarrollada en 2001, que proporciona un marco de intervenciones para frenar la aparición y reducir la propagación de la RAM.
Secretaría conjunta tripartita sobre resistencia a los antimicrobianos
La declaración política en la Reunión de Alto Nivel de la ONU sobre la RAM, a la que se comprometieron los Jefes de Estado en la Asamblea General de las Naciones Unidas en Nueva York en septiembre de 2016, confirmó un fuerte enfoque en un enfoque amplio y coordinado que involucra a todos, incluidos los humanos, los animales, sectores de salud vegetal y ambiental. La OMS está trabajando en estrecha colaboración con la FAO y la OIE en un enfoque de “Una sola salud” para promover las mejores prácticas para reducir los niveles de RAM y ralentizar su desarrollo.
El Grupo de Coordinación Interinstitucional (IACG) sobre resistencia a los antimicrobianos fue convocado por el Secretario General de las Naciones Unidas después de la Reunión de Alto Nivel de la ONU sobre Resistencia a los Antimicrobianos en 2016. El IACG reunió a socios de la ONU, organizaciones internacionales e individuos con experiencia en salud animal y vegetal, así como los sectores de la alimentación, la alimentación animal, el comercio, el desarrollo y el medio ambiente, para formular un plan de lucha contra la resistencia a los antimicrobianos. El Grupo de coordinación interinstitucional sobre resistencia a los antimicrobianos presentó su informe “No hay tiempo para esperar: asegurar el futuro de las infecciones resistentes a los medicamentos” al Secretario General de la ONU en abril de 2019. Sus recomendaciones se están implementando ahora.
Se ha establecido una secretaría conjunta tripartita (FAO, OIE y OMS), que la OMS promueve para impulsar la participación de múltiples partes interesadas en la resistencia a los antimicrobianos. Las estructuras de gobernanza clave acordadas incluyen el Grupo de Líderes Globales de One Health sobre RAM, el Panel Independiente sobre Evidencia para la Acción contra la RAM y la Plataforma de asociación de múltiples partes interesadas. Estas estructuras están en proceso de establecerse.
Semana Mundial de Concienciación sobre los Antimicrobianos (WAAW)
WAAW se llamaba anteriormente a la Semana Mundial de Concientización sobre los Antibióticos. A partir de 2020, se llamará Semana Mundial de Concientización sobre los Antimicrobianos. Esto reflejará el alcance ampliado de WAAW para incluir a todos los antimicrobianos, incluidos los antibióticos, antifúngicos, antiparasitarios y antivirales. Celebrada anualmente desde 2015, WAAW es una campaña global que tiene como objetivo crear conciencia sobre la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo y fomentar las mejores prácticas entre el público en general, los trabajadores de la salud y los responsables de la formulación de políticas para frenar el desarrollo y la propagación de infecciones resistentes a los medicamentos. El Comité Ejecutivo Tripartito decidió establecer todas las fechas futuras de WAAW del 18 al 24 de noviembre, comenzando con WAAW 2020. El eslogan general utilizado durante los últimos 5 años fue “Antibióticos: Manejar con cuidado”. Esto se ha cambiado a “Antimicrobianos: manejar con cuidado” en 2020.
El sistema global de vigilancia del uso y la resistencia a los antimicrobianos (GLASS)
La OMS puso en marcha el Sistema mundial de vigilancia del uso y la resistencia a los antimicrobianos (GLASS) en 2015 para seguir colmando las lagunas de conocimiento e informar estrategias a todos los niveles. GLASS ha sido concebido para incorporar progresivamente datos de vigilancia de la RAM en humanos, vigilancia del uso de medicamentos antimicrobianos, RAM en la cadena alimentaria y en el medio ambiente. GLASS proporciona un enfoque estandarizado para la recopilación, análisis, interpretación e intercambio de datos por países, territorios y áreas, y monitorea el estado de los sistemas de vigilancia nacionales nuevos y existentes, con énfasis en la representatividad y la calidad de la recopilación de datos. Algunas regiones de la OMS han establecido redes de vigilancia que brindan apoyo técnico a los países y facilitan la inscripción en GLASS.
Establecimiento de prioridades globales de investigación y desarrollo para la resistencia a los antimicrobianos
En 2017, para orientar la investigación y el desarrollo de nuevos antimicrobianos, diagnósticos y vacunas, se desarrolló la lista de patógenos prioritarios de la OMS, la cual se actualizará en 2022. Anualmente, la OMS revisa los proyectos de antibacterianos preclínicos y clínicos para ver cómo avanza el proceso con respecto a la lista de patógenos prioritarios de la OMS. Sigue habiendo una brecha crítica en la investigación y el desarrollo, en particular para el direccionamiento antibacteriano de las bacterias gramnegativas resistentes a los carbapenémicos.
Asociación mundial para la investigación y el desarrollo de antibióticos (GARDP)
Una iniciativa conjunta de la OMS y la Iniciativa de Medicamentos para Enfermedades Desatendidas (DNDi), la GARDP fomenta la investigación y el desarrollo a través de asociaciones público-privadas. Para el 2025, la asociación tiene como objetivo desarrollar y ofrecer cinco nuevos tratamientos que se dirijan a las bacterias resistentes a los medicamentos identificadas por la OMS como las que representan la mayor amenaza.