Entrevista al Dr. Juan Carlos Arana Ruiz, Médico del Hospital ABC y la Clínica de Excelencia de Reumatología, México.
Algunos de los padecimientos más enigmáticos y poco conocidos de la ciencia médica en general, sin duda alguna es el conjunto de enfermedades reumáticas. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), los trastornos musculoesqueléticos comprenden más de 150 enfermedades que afectan al sistema locomotor, y el dolor lumbar es la causa más frecuente de discapacidad en 160 países(1). Para imaginar su alcance social, además de impactar la salud y de ser una de las especialidades que mayor demanda en diagnóstico y tratamiento ha experimentado en los últimos años, las enfermedades reumáticas son una de las principales causas de jubilaciones anticipadas, de absentismo laboral y de pérdida de trabajo en todo el mundo.
En esta ocasión contamos con la colaboración especial del Dr. Juan Carlos Arana Ruiz, quien comparte con nosotros sus conocimientos y experiencia en el campo para dilucidar las dudas más frecuentes sobre las enfermedades reumáticas y sus particularidades.
1. Para introducirnos en el tema, doctor Juan Carlos Arana ¿Qué son las enfermedades reumáticas y cuáles son los principales padecimientos que las conforman?
Son un grupo amplio y heterogéneo de padecimientos que abarcan desde síndromes dolorosos de origen degenerativo y naturaleza crónica, que afectan diversas estructuras del aparato locomotor (articulaciones y sus componentes, huesos, músculos, etc.), hasta enfermedades donde el eje central es una “desorden” en los procesos de la inflamación o componentes que usualmente nos protegen de las agresiones externas (principalmente microorganismos) e internas (cáncer), es decir, el sistema inmunológico, que por diversos mecanismos muy complejos, llevan a la autodestrucción de muy variados componentes del organismo, desde diversos tipos de articulaciones, hasta los órganos vitales.(3-6)
2. ¿Qué población es más propensa a padecer alguna enfermedad reumática?
La respuesta es tan diversa como lo son los padecimientos reumáticos. Aunque en general tienden a afectar con mucho mayor frecuencia a la mujer (biológicamente hablando), siendo mucho más propensas, especialmente durante sus años de edad reproductiva (desde la menarca hasta la llegada de la menopausia), a las que denominamos autoinmunes. Sin embargo, la tendencia a padecer enfermedades autoinflamatorias, si bien, suele ser un poco más común en varones (p.ej.: espondilitis anquilosante), la evidencia demuestra que más bien suelen diagnosticarse tardíamente en la mujer, con mayor frecuencia.(4-6)
3. ¿Cuáles considera que son los últimos avances en investigación clínica y desarrollo de medicamentos en el área de la reumatología?
Indiscutiblemente la Reumatología ha sufrido una explosión a partir de la década de los 90’s, con el advenimiento de los fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) de tipo biológico, los cuales están diseñados estratégicamente contra moléculas responsables de desencadenar y perpetuar los procesos inflamatorios autolesivos, como son los inhibidores del TNF (una de las más importantes moléculas responsable de la inflamación), también llamados anti-TNF, por mencionar algunos de los muchos ejemplos ahora disponibles, incluso para patologías que antes se consideraban prácticamente intratables, cuando no había respuesta a los FARME sintéticos tradicionales (como metotrexato, leflunomida, etc.) o los más tóxicos inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina, etc.). Tal es el caso de las espondiloartropatías, para las cuales ahora se dispone de un amplio armamento terapéutico con eficacia que nunca antes se había visto en problemas como la psoriasis o la espondilitis anquilosante (anti-IL17A, anti-IL12/23, etc.). Sin embargo, la nueva revolución, la constituyen las moléculas pequeñas (inhibidores de JAK-STAT), que vuelven posible el tratamiento, incluso en monoterapia, para padecimientos que no han tenido respuesta a fármacos más accesibles en términos económicos. Aún hay múltiples fármacos en investigación que tienen al menos una plausibilidad biológica alta, sin embargo, lo definirá el futuro que viene.(7)
Sobre este tema quisiera comentar que existen ahora técnicas que combinan la nanotecnología y bioingeniería con la biología molecular y la inmunología, a un nivel que se antoja de ciencia ficción, como las células CAR-T, que literalmente permiten la edición “a gusto”, según la molécula blanco más plausible, para lograr la remisión en padecimientos que antes se consideraban intratables o que pierden cualquier respuesta a tratamientos disponibles.(RESALTAR DENTRO DEL TEXTO)
Hoy, incluso, se logra esto en personas con lupus. El trasplante con células madre, también está prometiendo cada día nuevas posibilidades en enfermedades tan difíciles de tratar y tan agresivas como la esclerosis sistémica.(7-11)
4. En esta misma atmósfera de avances en el área, las personas con enfermedades reumáticas han sido beneficiadas por medio de investigaciones innovadoras y centradas en el paciente, desde investigaciones básicas que utilizan modelos de enfermedades, hasta las investigaciones clínicas que explican nuevas pruebas o tratamientos. Con base en ello ¿Qué ventajas podría obtener una persona con alguna enfermedad reumática al ingresar a un protocolo de investigación clínica?
Son precisamente los protocolos de investigación (ensayos clínicos) los que han permitido las revoluciones en el tratamiento. Es importante que los pacientes sepan que cuando se les sugiere participar en un protocolo, es porque sus posibilidades de respuesta se han visto mermadas y resultan una opción biológicamente muy plausible, es decir, ya se han probado extensa y meticulosamente en medios celulares, en modelos animales y en pacientes sanos para conocer su dosis segura. Dependiendo de la fase del protocolo, se investigará la eficacia y es aquí donde muchos pacientes podrían beneficiarse de alternativas menos tóxicas y más potentes, cuando lo actualmente disponible en el mercado, no resulta suficiente. (6-12)
5. ¿Qué tan frecuente es la falsificación de medicamentos contra las enfermedades reumáticas y cuáles son las consecuencias de su consumo?
Desgraciadamente la gente malintencionada no es nada infrecuente, por eso se debe tener mucho cuidado de que cualquier fármaco, aún del que “promete” ser de origen natural (de hecho esto suele ser un dato de alarma cuando aseguran ser 100% naturales, dado que nada encapsulado es 100% natural por su propia esencia), dado que su origen es de dinero sucio, además de tener otro interés más que la ganancia económica, a expensas del sufrimiento de las personas. Siempre deben asegurarse de usar y consumir fármacos adquiridos en lugares legalmente establecidos y certificados por la Autoridad Sanitaria correspondiente. Jamás consumir cualquiera que tenga violaciones en su sello o no siga las normas sumamente estrictas de calidad. Consecuencias, cuando las hay, las menos graves, es simplemente la falta o pérdida de eficacia, pero hemos llegado a ver incluso contaminación por agentes cancerígenos e infecciosos, los últimos, con consecuencias a veces catastróficas como es la pérdida de un órgano por la infección.(17)
6. A pesar de que al menos cinco millones de personas a nivel mundial tienen una forma de Lupus Eritematoso Sistémico(2), actualmente es una patología muy poco comprendida en comparación con otras enfermedades debido a la complejidad de sus síntomas y tratamientos. En cuanto a esta enfermedad ¿Cuáles considera que son las mejores opciones de tratamiento y estrategias de control para las personas que padecen Lupus?
La primera y más importante estrategia es el diagnóstico adecuado y temprano. Al menos 70% de los pacientes que llegan a mi consulta con supuesto diagnóstico de lupus, en realidad no tienen lupus. Esta es una enfermedad que se puso de moda por padecerla un personaje famoso, pero es afortunadamente infrecuente, afectando a menos del 0.05 a 0.1% de la población mundial, especialmente en sus formas más graves. A este respecto es importante constatar que cada paciente con lupus es muy particular, nunca he visto dos pacientes exactamente iguales, aún cuando existen criterios de clasificación que se han hecho ostensiblemente más fáciles de emplear para el diagnóstico; se requiere que un reumatólogo certifique el diagnóstico, muchas veces en esfuerzo conjunto con otros especialistas. El tratamiento siempre debe estar orquestado por un/a especialista en Reumatología, dado que es complejo, aún pobremente distinguible, salvo para las formas más graves, y en continua evolución. Hoy disponemos de dos biológicos aprobados, el belimumab y anifrolumab que, sin embargo, no son útiles para cualquier paciente. Así como un viejo conocido, el rituximab, si bien no tiene la aprobación, se ha usado de forma artesanal, aunque igualmente no es eficaz en todo paciente, por lo que se recomienda un tratamiento dirigido por objetivos donde se use el menor tiempo posible algún glucocorticoide (como terapia puente), que permita mejorar la calidad de vida de la persona afectada, así como asegurar la remisión completa (idealmente) de su enfermedad. (12-13)
7. ¿En qué consiste el lupus inducido por medicamentos?
Excelente y atinada pregunta, dado que justamente muchos pacientes que experimentan dicho problema, simplemente se debe a algún fármaco que genera una respuesta inmunológica desordenada y su sola interrupción es suficiente para terminar con el problema en al menos un 90% de quienes lo llegan a padecer. Los más comunes en favorecerlo son algunos antiarrítmicos como la amiodarona o propafenona, así como antihipertensivos como alfametildopa o hidralazina. Pero hasta en los inhibidores de TNF se ha descrito, por cierto, que rara vez este tipo de lupus afecta más allá de piel, articulaciones y si acaso, células sanguíneas, pero en el caso de estos últimos, hasta un 8% llegan a tener compromiso del riñón. Cabe destacar que la posibilidad de que una persona desarrolle este tipo de respuesta desordenada es muy baja, por lo que no deben entrar en pánico si acaso se les indica y no tienen ninguna enfermedad autoinmune en la familia. Como ya dije, suele remitir en la inmensa mayoría, con simplemente suspender el fármaco y extrañamente es grave.(15-16)
8. Para finalizar, estimado Dr. Arana, ¿Cuál es el papel de la genética en las enfermedades reumáticas?
Excelente pregunta, aunque de sumo heterogénea su respuesta, como heterogéneas son las enfermedades autoinmunes (donde existe una gran cantidad de genes implicados, y dependerá de la presencia de uno o más de estos, así como de polimorfismos en dichos genes, p.ej., en lupus tan solo se han descrito más de 30 genes, y la concordancia en gemelos idénticos es de 24% – 35%) y autoinflamatorias (estas con mayor predisposición genética, por ejemplo, aquellos de ancestros nórdicos con la presencia de HLA-B27). Es más alta la penetrancia genética en enfermedades crónico-degenerativas, como son la osteoartritis de manos, donde el riesgo es tan alto como del 87% de padecerlo en gemelos idénticos. (12-14)
Editorial Clinical Research Insider
Referencias:
(1) Organización Mundial de la Salud (OMS) 8 de febrero de 2021. Trastornos musculoesqueléticos. Fecha de consulta 15 de diciembre de 2022. Recuperado desde: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/musculoskeletal-conditions
(2) Fundación Lupus de América. Última actualización: Febrero 23, 2022. Hechos y estadísticas sobre lupus. Fecha de consulta 15 de diciembre de 2022. Recuperado desde: https://www.lupus.org/es/resources/hechos-y-estadisticas-sobre-lupus
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(3) Lin, C.M.A., Cooles, F.A.H. & Isaacs, J.D. Precision medicine: the precision gap in rheumatic disease. Nat Rev Rheumatol 18, 725–733 (2022). https://doi.org/10.1038/s41584-022-00845-w
(4) Stovall, R., van der Horst-Bruinsma, I.E., Liu, SH. et al. Sexual dimorphism in the prevalence, manifestation and outcomes of axial spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol 18, 657–669 (2022). https://doi.org/10.1038/s41584-022-00833-0
(5) Raine C, Giles I. What is the impact of sex hormones on the pathogenesis of rheumatoid arthritis? Front Med (Lausanne). 2022 Jul 22;9:909879. doi: 10.3389/fmed.2022.909879. PMID: 35935802; PMCID: PMC9354962.
(6) Cutolo M, Villaggio B, Craviotto Ch, Pizzorni C, Seriolo B, Sulli A. Sex hormones and rheumatoid arthritis, Autoimmunity Reviews. 2002;1(5):284-289. ISSN 1568-9972.
(7) Shirota Y, Illei GG, Nikolov NP. Biologic treatments for systemic rheumatic diseases. Oral Dis. 2008 Apr;14(3):206-16. doi: 10.1111/j.1601-0825.2008.01440.x. Epub 2008 Feb 14. PMID: 18282173; PMCID: PMC2766248.
(8) Conti F, Ceccarelli F, Massaro L, Cipriano E, Di Franco M, Alessandri C, Spinelli FR, Scrivo R. Biological therapies in rheumatic diseases. Clin Ter. 2013;164(5):e413-28. doi: 10.7417/CT.2013.1622. PMID: 24217844.
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(10) Bruner V, Atteno M, Spanò A, Scarpa R, Peluso R. Biological therapies for spondyloarthritis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2014 Jun; 6(3):92-101. doi: 10.1177/1759720X14535512. PMID: 24891880; PMCID: PMC4040940.
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(12) Samotij D, Reich A. Biologics in the Treatment of Lupus Erythematosus: A Critical Literature Review. Biomed Res Int. 2019 Jul 18; 2019:8142368. doi: 10.1155/2019/8142368. PMID: 31396534; PMCID: PMC6668536.
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Dr. Juan Carlos Arana Ruiz, Médico de Alta Especialidad por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER); enfocado a Educación Médica Continua y Desarrollo de Oportunidades de Investigación Clínica. Actualmente, Médico del Hospital ABC y la Clínica de Excelencia de Reumatología, México.